Inhaltsverzeichnis

• Patientenrechtegesetz
• Befundabschluss
• Protokollierung
• Befundverschlüsselung
• Kennzeichen ungültig

Patientenrechtegesetz

§ 630f BGB verpflichtet den Arzt oder Zahnarzt – wie bisher schon in den Berufsordnungen und in
den Bundesmantelverträgen geregelt – eine Patientenakte zu führen und alle relevanten Fakten
 ausführlich zu dokumentieren.

Er besagt hierzu:

„Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die
derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen,
insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde,
Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.
Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.“

Nachträgliche Änderungen, sowohl in der auf Papier geführten Akte, als auch in der elektronischen
Patientenakte müssen den konkreten Inhalt und den genauen Zeitpunkt der Änderung erkennen
lassen.

Quelle: Wikipedia

SAmAs Health entspricht vollumfänglich dem Patientenrechtegesetz.

Befundabschluss

Erreicht wird dieses durch den sogenannten Befundabschluss. Sind Einträge abgeschlossen, gibt es
keine Möglichkeit mehr über die Anwendung diesen abgeschlossenen Befundeintrag zu löschen oder
zu verändern. Dokumente können als geschützt gekennzeichnet werden, so dass eine Änderung oder
Löschung über die Anwendung ebenfalls nicht möglich ist.

Protokollierung

Der jeweilige Befundabschluss wird mit dem Namen des Abschließenden versehen. Zudem wird bei
jedem Eintrag in der Befundakte protokolliert, wer die Änderung vorgenommen hat und wann die
Änderung durchgeführt wurde

Befundverschlüsselung

Zusätzlich kann die Befunddatenverschlüsslung genutzt werden, somit ist auch über
Datenbankwerkzeuge eine Änderung von Befunden nicht nachträglich möglich.

Kennzeichen ungültig

Sollte trotzdem ein schon abgeschossener Befund sich als unrichtig erweisen, hat ein Benutzer
letztmalig die Möglichkeit diesen Befund als ungültig zu kennzeichnen. Dieser Vorgang wird auch
protokolliert, und ist in der Befundakte sichtbar.